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Datos Generales

* Razon Social

* Nombre

* Apellido Paterno

* Apellido Materno

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Municipio:

Ubicacion:

* CP.

* Correo Electronico

Correo Electronico Opcional

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Telefono Fijo:

Telefono Opcional:

Potencial Comercial

* Tipo de Cliente

* Como se entero de nosotros?

* Que tipo de linea le interesa?

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